Todo mês é importante para se ter cuidados com a saúde. Em novembro apenas se aumenta esses cuidados. Principalmente quando o assunto é câncer de próstata. Estudos informam que este é o segundo tipo de câncer mais frequente entre os homens após os tumores de pele (não-melanoma). No Brasil, ocorre um diagnóstico de câncer de próstata a cada 7 minutos e um óbito pela doença a cada 40 minutos.
Para tratar do assunto, conversamos com o geriatra Dr. Matias Kruger, da nossa parceira de Plano de Saúde, a Unimed Paraná. Ele vai nos explicar porque 20% dos casos de câncer de próstata são diagnosticados exclusivamente pelo exame de toque retal. Também comenta, nesta entrevista, como os homens podem identificar sinais de anormalidade. Entre eles estão vontades súbitas e urgentes de ir ao banheiro, dificuldade para começar a urinar, jato fraco ou gotejamento, ao sair do sanitário, sensação de que a bexiga não está completamente vazia, dor quando ejacula, entre outros.
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SENGE-PR: O Outubro Rosa tem grande repercussão na mídia e na sociedade. O senhor entende que o Novembro Azul não tem tanto engajamento? Essa realidade está mudando?
DR. MATIAS KRUGER: É verdade que há menor engajamento dos homens do que das mulheres quanto aos cuidados com a própria saúde. É da natureza masculina se acharem fortes, inatingíveis, à prova de doenças. Então, para que haja mudança destas realidades, é que servem as campanhas de conscientização. O Novembro Azul ou qualquer nome que se dê às campanhas voltadas aos homens, são cruciais para a mudança de mentalidade masculina. Aqui na Unimed optamos sempre por abordar a saúde do homem como um todo.
Creio que há sim uma mudança de mentalidade dos homens. Muitos já entendem que precisam se cuidar mais, que é necessário ir ao médico e fazer seus exames de rotina, e que precisam cuidar da própria saúde. E isso graças às campanhas de conscientização que ano após ano alcançam as pessoas, melhorando o engajamento.
SENGE-PR: Dados do INCA de 2020 apontam que o câncer de próstata responde por 29,2% dos casos entre os homens. Já em relação às mulheres, o câncer de mama representa 29,7%. Isso destaca a importância da prevenção
DR. MATIAS KRUGER: São dados estatísticos que representam os casos notificados. É importante conhecê-los, pois mostra às pessoas o alerta quanto a necessidade de prevenção não somente a estas, mas a outras doenças também.
25% dos portadores de câncer de próstata morrem devido a doença
SENGE-PR: Para as mulheres, há a possibilidade de um auto exame para identificar nódulos no seio. Para os homens, existe algum auto exame preventivo ou é necessário sempre procurar um médico?
DR. MATIAS KRUGER: Mesmo para as mulheres, o autoexame das mamas não é fiel para identificar nódulos. O melhor exame para as mulheres é a mamografia, e em alguns casos indicados, a Ultrassonografia das mamas, pois com estes exames se consegue identificar nódulos mamários de maneira muito mais precoce do que somente à palpação da mama. Mesmo a palpação feita pelo médico não é tão precisa quanto a mamografia.
Já para o homem não existe um autoexame que seja viável, pensando especificamente na próstata, pois somente o médico tem a habilidade necessária para identificar eventuais nódulos, por exemplo.
Mas se pensarmos não somente em problemas na próstata, e sim em possíveis alterações nos testículos, ou pênis, ou até nas mamas masculinas, aí sim é importante o autoexame. E aí é preciso sempre falar em Autocuidado, que é a pessoa ter consciência do seu próprio corpo e tomar atitudes com relação à própria saúde – procurando o médico, fazendo os diagnósticos e seguindo à risca os tratamentos e condutas prescritas. Por isso a Unimed aborda no mês de novembro a Saúde do homem, focando na autocuidado de forma global.
SENGE-PR: O que é e para que serve a Próstata e quais são as suas doenças?
DR. MATIAS KRUGER: Em primeiro lugar, precisamos falar do que é a Próstata. É uma glândula localizada logo abaixo da bexiga, na frente do reto, e a uretra – que é o canal que leva a urina e o sêmen para fora do corpo – passa pelo interior da próstata.
A próstata é responsável pela fabricação do líquido prostático, que ajuda na composição do líquido seminal (esperma) e protege e nutre os espermatozoides.
Basicamente podemos ter problemas de inflamação ou infecção na próstata, de aumento de volume, e de surgimento de nódulos neoplásicos.
A infecção ou inflamação é chamada de Prostatite, e pode ser causada por bactérias ou outros germes ou situações de inflamação local da próstata. Pode causar febre, mal-estar, dor na região do períneo e bexiga, com incômodo ao urinar, jato fraco, vontade de urinar o tempo todo. E o homem que estiver apresentando estes sintomas precisa ir ao Urologista para ser examinado e para que haja uma investigação da causa e tratamento correto.
Já a Hiperplasia Prostática Benigna, ou HPB, é um crescimento da próstata que pode acontecer progressivamente com o passar da idade. Não é um câncer, e como diz o nome, é benigno. Mas incomoda bastante, isso porque também dificulta a passagem normal da urina pela uretra prostática. O jato fica mais fraco, muitas vezes o homem não consegue esvaziar bem a bexiga, precisa até fazer força para urinar, e tem a sensação de que não urinou tudo o que precisava. Pode até ter mais chance de fazer infecção urinária, porque aquela sobra de urina na bexiga aumenta o risco de infecção vesical.
E as neoplasias da próstata aparecem como nódulos, geralmente na porção posterior, perto da parede do reto. O Câncer de próstata é 2º câncer mais frequente entre os homens, após os tumores de pele (não-melanoma), onde 25% dos portadores de câncer de próstata morrem devido à doença, e 20% dos pacientes com câncer de próstata são diagnosticados em estágios avançados.
Quando os sintomas começam a aparecer, 95% dos casos já estão em fase adiantada
SENGE-PR: Existem sinais que o homem pode identificar preventivamente e, principalmente, no momento de fazer xixi?
DR. MATIAS KRUGER: A grande questão é que quando os sintomas começam a aparecer, 95% dos casos já estão em fase adiantada. Portanto é um problema mais silencioso que a HPB ou a prostatite, pois os sintomas são mais tardios. Então é preciso reforçar: não há sintomas na fase inicial.
Aí quando chega na fase avançada, onde o nódulo está pressionando e fechando a uretra, os sintomas são semelhantes à HPB e às prostatites: vontades súbitas e urgentes de ir ao banheiro, dificuldade para começar a urinar, jato fraco ou gotejamento. Ao sair do sanitário, sensação de que a bexiga não está completamente vazia. Pode aparecer dor quando ejacula, ou sangue na ejaculação, por causa de sangramento pela uretra. Pode ter também dor nos testículos, sensação de dor na parte baixa das costas ou na pélvis.
Não é possível prevenir a doença, mas é possível diagnosticá-la precocemente. Quando é feito o diagnóstico precoce, as chances de cura são de 90%. E o diagnóstico é feito basicamente na consulta médica, por meio do toque retal e do exame de PSA, e complementando com outros exames se for encontrado nódulo na próstata.
Por esse motivo, quando há alguma alteração na próstata, os primeiros sintomas que podem surgir são relativos à qualidade da micção.
Mas no caso do câncer de próstata, não vale a pena esperar que apareçam sintomas, é preciso prevenir mesmo.
SENGE-PR: Existe uma idade mínima para fazer o exame de próstata ou isso é um mito?
DR. MATIAS KRUGER: Sim, existe uma recomendação de idade, isso não é um mito. A Sociedade Brasileira de Urologia cita que o rastreamento universal de toda a população masculina (sem considerar idade, raça e história familiar) apresenta controvérsias, pois pode diagnosticar, entre outros, câncer de próstata de baixa agressividade, que não necessita de tratamento, cujos pacientes são submetidos a biópsias, que têm potencial de complicações (infecção local), e, eventualmente, tratamentos radicais com potencial impacto na qualidade de vida.
Então a recomendação é individualizar a abordagem, e isso é fundamental para essa doença. A identificação de pacientes com risco de desenvolver a doença de forma mais agressiva, por meio de parâmetros clínicos ou laboratoriais, pode ajudar a individualizar a indicação e frequência das avaliações periódicas. Entre diversos fatores, a idade, a raça e a história familiar apresentam-se como os mais importantes.
Para pacientes diagnosticados com tumores de baixo risco, a visão contemporânea é o oferecimento do regime de observação vigilante como conduta e consiste em avaliações periódicas por meio de toque retal e dosagens do PSA, reservando-se a ressonância magnética da pelve e/ou biópsia prostática para ser realizada em intervalos variados. O tratamento definitivo deve ser indicado caso seja identificada progressão da doença em pacientes com expectativa de vida maior que 10 (dez) anos, poupando pacientes com tumores “indolentes” das consequências do tratamento.
Por outro lado, pacientes portadores de tumores classificados como de risco de progressão alto ou moderado podem, em fases iniciais, ser adequadamente tratados e curados.
Em 2011 houve uma resolução da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF, EUA, 2011), contrária ao rastreamento sistemático. Aí já nos anos seguintes, ficou demonstrado que após a recomendação da U.S. Preventive Services Task Force houve aumento de 3% ao ano no diagnóstico de tumores de risco intermediário e de alto risco. Outras publicações também mostraram redução no número de diagnósticos de tumores agressivos, criando preocupação de que o diagnóstico tardio em casos de câncer de próstata de alto risco possa acarretar maior impacto para a saúde pública e resultados oncológicos no futuro.
Portanto, a Sociedade Brasileira de Urologia em 2020 na nota sobre o “Aconselhamento para o diagnóstico precoce do câncer de próstata”, mantém sua recomendação de que todos os homens, a partir de 50 anos e mesmo sem apresentar sintomas, devem procurar um profissional especializado, para avaliação individualizada tendo como objetivo o diagnóstico precoce do câncer de próstata. Os homens que integrarem o grupo de risco (raça negra ou com parentes de primeiro grau com câncer de próstata) devem começar seus exames mais precocemente, a partir dos 45 anos. Após os 75 anos, somente homens com perspectiva de vida maior do que 10 anos poderão fazer essa avaliação.
O rastreamento deverá ser realizado após ampla discussão de riscos e potenciais benefícios, em decisão compartilhada com o paciente.
Não é possível prevenir a doença, mas é possível diagnosticá-la precocemente Diagnóstico precoce – chances de cura são de 90%
SENGE-PR: É verdade que o câncer de próstata pode gerar impotência, principalmente se diagnóstico tardiamente? E mesmo curado do câncer, a impotência pode ficar como sequela?
DR. MATIAS KRUGER: Sim, o câncer avançado pode gerar impotência, pois os nervos responsáveis pela ereção passam ao lado da próstata e podem ser invadidos pelo câncer. O tratamento na fase avançada pode gerar sim prejuízo à ereção, pois é necessário extrair o tumor. Então o diagnóstico precoce evita este problema, pois trata-se o tumor antes de invadir os nervos.
SENGE-PR: O que é PHI – Índice de Saúde da Próstata – e para quem é indicado?
DR. MATIAS KRUGER: A dosagem do PSA (Antígeno Prostático Específico) tem sido a principal ferramenta para a indicação de biópsia prostática, o único método capaz de diagnosticar em definitivo o câncer no órgão. No entanto, o exame possui limitações, já que a secreção da enzima pela próstata ocorre tanto por células malignas quanto benignas.
O exame PHI – Índice de Saúde da Próstata é um avanço no mapeamento do risco de câncer. O PHI é um método que consiste em um índice multivariado obtido a partir de algoritmo matemático para a avaliação de risco de tumor prostático. O cálculo utiliza os valores combinados de três dosagens: PSA total, PSA livre e p2PSA. A partir do índice PHI é possível obter uma probabilidade de câncer de próstata utilizando apenas uma amostra de soro, que resulta em diminuição de biópsias desnecessárias.
O analítico p2PSA, ou pró-PSA, pertence a um grupo de precursores inativos do antígeno prostático. Esses precursores são encontrados em concentrações mais elevadas em tumores de próstata do que em tecidos benignos, o que garante alta especificidade no rastreamento da doença.
O p2PSA é a principal isoforma encontrada em extratos tumorais e, por isso é considerado o marcador sérico mais especifico para o câncer já descoberto até o momento.
Segundo a Sociedade Brasileira de Urologia, o PHI é um indicador válido pois os valores de p2PSA e o PHI são maiores em pacientes com câncer prostático do que nos pacientes com hiperplasia prostática benigna ou com prostatite, e alguns estudos têm mostrado que tanto o p2PSA como o PHI estão associados à maior probabilidade de o câncer ser mais agressivo, podendo este exame indicar ou contraindicar a realização de biópsias em até 30% dos casos.
SENGE-PR: O exame é sempre feito com o toque retal ou existem outros mecanismos? A endoscopia ou colonoscopia são utilizadas e quando?
DR. MATIAS KRUGER: Há controvérsias sobre a realização do toque retal até no meio médico, porém muito mais baseado em preconceitos do que em evidências científicas.
No momento, a recomendação da Sociedade Brasileira de Urologia é que seja realizado o toque retal pelo médico, pois ao toque é possível identificar se há alguma porção dura da próstata. É também feita a dosagem do PSA, e segue então para investigação complementar ou até uma biópsia da próstata caso tenha suspeita de que haja um câncer da próstata.
O exame de PSA (Antígeno Prostático Específico) é um exame de sangue feito para avaliar a quantidade de uma proteína específica da próstata. Quanto maior a quantidade, maior a suspeita de tumor na próstata. Mas o PSA também está elevado quando há uma infecção ou inflamação da próstata, então esse exame sozinho não é suficiente para um diagnóstico fiel de câncer prostático, porque é pouco específico. Então, para melhorar a especificidade, é dosado o PSA Total e o PSA Livre.
A relação PSA livre sobre PSA total acrescenta especificidade ao diagnóstico de câncer de próstata. O racional deste conceito se baseia na observação de que pacientes com hiperplasia benigna da próstata produzem mais PSA livre do que os pacientes com processos neoplásicos. Dessa forma, a relação PSA livre/total é menor em casos de adenocarcinoma.
Recursos diagnósticos mais atuais incluem a dosagem de isoformas do PSA, especialmente da PSA [-2] proPSA, identificada como p2PSA, que tem sido proposta como auxiliar para melhorar a detecção de câncer prostático nos pacientes com PSA total entre 2 e 10 ng/mL e exame digital retal normal.
Por esse motivo o PHI pode ser realizado caso haja uma suspeita com um PSA total mais elevado.
SENGE-PR: O que impede os homens de procurarem ajuda médica preventivamente? Preconceito, falta de informação?
DR. MATIAS KRUGER: Há um estudo bem interessante sobre a Saúde do Homem, disponível na Biblioteca Virtual em Saúde, do Ministério da Saúde, intitulado Saúde do homem: prevenção é fundamental para uma vida saudável.
Nesse estudo foram levantados os aspectos culturais dos homens, e foi percebido no geral que eles têm medo de descobrir doenças, então não fazem acompanhamento médico. Talvez “tentando tapar o sol com a peneira” – se não descobrir, não vai acontecer.
Foi constatado também que os homens acham que nunca vão adoecer e por isso não se cuidam, e esse é um mito enorme. Eles também não procuram os serviços de saúde e não seguem os tratamentos recomendados.
Nesse pensamento masculino de achar que “está tudo bem”, que “eu dou conta” e “eu me garanto”, é estatístico que os homens estão mais expostos aos acidentes de trânsito e de trabalho. Os homens também utilizam álcool e outras drogas em maior quantidade, então assumem mais comportamentos de risco.
Quanto à próstata, há o mito de que ir ao médico e fazer o toque vai comprometer a sua masculinidade, ou que há dor ou desconforto. O exame é rápido, totalmente indolor, e o mito cai por terra se for encarado como um procedimento de rotina e necessário para o cuidado com a própria saúde.
SENGE-PR: Quais são os principais fatores de risco? Quanto mais gordura, maior a chance de ter câncer, por exemplo?
DR. MATIAS KRUGER: Idade. O câncer de próstata é raro em homens com menos de 40, mas a chance de ter câncer de próstata aumenta rapidamente após os 50 anos. Aproximadamente 60% dos cânceres de próstata são diagnosticados em homens com mais de 65 anos.
Raça. O câncer de próstata é mais frequente em homens com ascendência africana e caribenha do que em homens de outras raças. O câncer de próstata ocorre com menos frequência em homens asiáticos e hispânicos/latinos do que em brancos não hispânicos. Os motivos dessas diferenças raciais não estão claros.
Nacionalidade. O câncer de próstata é o mais comum na América do Norte, noroeste da Europa, Austrália e nas ilhas do Caribe. É menos comum na Ásia, África, América Central e América do Sul. As razões para isso não estão claras. O rastreamento intensivo em alguns países desenvolvidos, provavelmente, é responsável por pelo menos parte dessa diferença, mas outros fatores, como diferenças de estilo de vida tendem a ser importantes. Por exemplo, os homens de origem asiática têm um menor risco de câncer de próstata do que os americanos brancos, mas o risco é maior do que a de homens de origens semelhantes que vivem na Ásia.
Histórico familiar. Ter um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de próstata mais do que duplica o risco de um homem de desenvolver a doença. Homens cujo pai, avô ou irmão tiveram câncer de próstata antes dos 60 anos, fazem parte do grupo de risco.
Alterações genéticas. Algumas alterações genéticas hereditárias podem aumentar o risco de desenvolver mais do que um tipo de câncer. Por exemplo, mutações dos genes BRCA-1 ou BRCA-2 estão relacionada a um risco aumentado de câncer de mama e de ovário em algumas famílias, também podem aumentar o risco de câncer de próstata em alguns homens (principalmente as mutações no BRCA2). Os homens com síndrome de Lynch, uma condição causada por alterações genéticas hereditárias, têm um risco aumentado para uma série de cânceres, incluindo o câncer de próstata.
Fatores de risco incerto para o câncer de próstata
Dieta. O exato papel da dieta no câncer de próstata ainda está sendo estudado. Os homens que comem muita carne vermelha ou laticínios ricos em gordura parecem ter uma chance ligeiramente maior de contrair câncer de próstata. Esses homens também tendem a comer menos frutas e legumes. Os médicos não têm certeza de qual desses fatores é responsável por elevar o risco.
Obesidade. Ser obeso não parece aumentar o risco geral de câncer de próstata. Alguns estudos mostraram que homens obesos têm um risco menor de contrair uma forma de baixo grau (crescimento mais lento) da doença, mas um risco maior de contrair câncer de próstata mais agressivo (crescimento mais rápido). As razões para isso não são claras. Alguns estudos também mostraram que homens obesos podem ter um risco maior de ter câncer de próstata avançado, mas isso não é conclusivo.
Tabagismo. A maioria dos estudos não encontrou uma ligação entre tabagismo e o risco de desenvolvimento de câncer de próstata. Alguns estudos associaram o tabagismo a um possível aumento no risco de morte por câncer de próstata, mas esta é uma descoberta que terá de ser confirmada por outros estudos.
Inflamação da próstata. Alguns estudos têm sugerido que a prostatite (inflamação da próstata) pode ser associada a um risco aumentado de câncer de próstata. A inflamação é muitas vezes diagnosticada em amostras de tecido da próstata, que também contêm câncer. A ligação entre os dois ainda não está clara, mas essa é uma área ativa de pesquisa.
Doenças sexualmente transmissíveis. Doenças sexualmente transmissíveis, como gonorreia ou clamídia, podem aumentar o risco de câncer de próstata, possivelmente levando a inflamação da próstata. Até agora, os estudos não são conclusivos.
SENGE-PR: Como se trata o câncer de próstata?
DR. MATIAS KRUGER: Quando há alguma alteração no rastreamento, é necessária a realização de biópsia da próstata. Se o diagnóstico de câncer for confirmado pela biópsia, deve-se definir qual tratamento será instituído, o que dependerá do estágio da doença (estadiamento) e das particularidades de cada paciente.
É então definido o melhor tratamento para cada caso. O tratamento com radioterapia ou cirurgia cura ou controla a maioria dos tumores localizados. Tais modalidades terapêuticas apresentam riscos de efeitos adversos, principalmente nas funções sexual e urinária.
O regime de observação vigiada (sem tratamento imediato) é uma alternativa em casos selecionados.
Medicações para bloqueio hormonal da testosterona ou outras medicações e quimioterápicos podem ser alternativas de acordo com a extensão e as características da doença.
